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Obesità

L’obesità è oggi una malattia endemica nel mondo industrializzato (8-10% della popolazione) con un costo sociale elevatissimo (10% della spesa sanitaria nazionale) ed una diffusione crescente tra i bambini e gli adolescenti.

La Chirurgia è attualmente l’unica arma in grado di cambiare la storia naturale della malattia e migliorare la qualità di vita di coloro che ne sono affetti. Come per i tumori anche per l’Obesità è oggi necessario per ciascun paziente stabilire lo stadio della malattia. Il metodo più semplice è il calcolo dell’Indice di Massa Corporea (BMI) basato su misure antropometriche, semplicemente il peso in Kg diviso l’altezza in m2.
Si parla di Obesità quando il BMI è uguale o superiore a 30. Il rischio di morire per un paziente obeso è direttamente proporzionale al suo grado di obesità. Tale rischio aumenta in presenza di malattie associate quali patologie cardiovascolari, polmonari, metaboliche (diabete, dislipidemie), articolari e tumori.

Calcolosi della colecisti, ernia iatale e reflusso gastro-esofageo, ernia ombelicale ed ernie da ferite operatorie (laparocele) sono spesso presenti nei pazienti obesi.
La chirurgia, tranne pochissime eccezioni, si può impiegare in pazienti con BMI uguale o superiore a 35, di età compresa tra 16 e 70 anni, che possono sottoporsi all’anestesia generale. Il rischio operatorio è circa l’1%, ed aumenta proporzionalmente: allo stadio della malattia, alla presenza di una o più malattie associate, al grado di complessità tecnica dell’intervento, all’età (soprattutto se superiore a 60 anni). La mortalità è inferiore in casistiche operatorie con elevato volume di lavoro.

La Chirurgia per il trattamento dell’obesità si serve oggi quasi esclusivamente delle tecniche laparoscopiche e mini-invasive che evitano la tradizionale apertura dell’addome utilizzando telecamere ad alta definizione che proiettano le immagini sul video e strumenti chirurgici miniaturizzati. Il Palloncino Intragastrico è la metodica chirurgica meno invasiva per ottenere una temporanea perdita di peso. Consiste nel posizionare all’interno dello stomaco un palloncino siliconato che viene inserito sgonfio nello stomaco attraverso la bocca sotto la visione di un gastroscopio. Una volta riempito con circa 500cc di soluzione fisiologica la protesi riduce il volume residuo dello stomaco ed induce un senso di ripienezza precoce limitando l’assunzione del cibo. Il tempo di permanenza del palloncino nello stomaco è di circa sei mesi. Generalmente il palloncino viene impiegato prima di sottoporsi ad un intervento chirurgico, per ridurne i rischi operatori e post-operatori. L’efficacia del palloncino sulla riduzione del peso corporeo è proporzionale al grado di collaborazione del paziente.

Il Bypass Gastrico è l’intervento chirurgico più frequentemente eseguito negli USA per il trattamento dell’obesità. Pur essendo un intervento ad elevata complessità tecnica è abitualmente eseguito in alcuni centri in Italia per via laparoscopica. Consiste nella divisione dello stomaco in due parti mediante strumenti miniaturizzati in grado di tagliare e cucire simultaneamente la parete gastrica. La piccola parte neo formata dello stomaco viene collegata ad un tratto del piccolo intestino. Il transito del cibo pertanto salta quasi completamente lo stomaco (di qui il nome: Bypass). Lo stomaco residuo, pur non ricevendo il cibo, rimane normalmente funzionante producendo i succhi gastrici e ormoni. Il rapido passaggio del cibo non digerito dallo stomaco nell’intestino procura mancanza di appetito ed immediato senso di ripienezza con minime quantità di alimenti. La quantità di calo ponderale con questo intervento (nel breve periodo) è indipendente dal grado di collaborazione del paziente, che quasi obbligatoriamente è costretto a cambiare le sue abitudini alimentari ed il suo stile di vita. Questo intervento non modifica le abitudini intestinali del paziente.

Il Bendaggio Gastrico Regolabile è attualmente l’intervento più frequentemente eseguito in Europa. Consiste nel posizionare un anello di silicone intorno alla bocca dello stomaco. Il diametro interno dell’anello può essere calibrato in rapporto alla necessità dei pazienti durante controlli ambulatoriali. La diminuzione del diametro del bendaggio procura un immediato senso di sazietà anche con l’introduzione di minime quantità di cibo. I risultati del bendaggio gastrico, in termini di perdita di peso corporeo, sono proporzionali alla capacità del paziente di eseguire controlli periodici e cambiare il proprio stile di vita.

La Gastrectomia Verticale (asportazione longitudinale di ¾ di stomaco) è tra i più recenti interventi ideati e proposti in Nord-America per la cura dell’obesità. Limita l’assunzione del cibo per la drastica riduzione del volume gastrico ed ha trovato larga accettazione tra i chirurghi italiani. La Diversione Bilio-Pancreatica, ideata a Genova dal Prof. Nicola Scopinaro è il più potente intervento chirurgico contro l’obesità ed è l’unico in grado di far dimagrire mangiando. Il numero di procedure anti-obesità effettuate in Italia è di circa 5000/anno, largamente inferiore alle esigenze ed al numero di ammalati nelle liste d’attesa.

Chirurgia dell’obesità negli Adolescenti

La Chirurgia senz’altro rappresenta una reale possibilità nel trattamento dell’obesità grave di pazienti con età uguale o superiore a 15 anni, dopo il fallimento delle terapie conservative dietetico-comportamentali. Essa naturalmente va considerata in casi selezionati con indice di massa corporea ( Kg/m2) > 40 specialmente in concomitanza di  Ipertensione, Diabete tipo II e Sindrome delle Apnee Notturne. Queste sono malattie dipendenti dall’obesità che peggiorano la qualità della vita  e ne accorciano la durata.

Questi ragazzi, che i chirurghi statunitensi definiscono “Young Adults”, devono essere ben informati dall’equipe medica dei vantaggi e degli svantaggi della chirurgia, e per quanto è indispensabile il consenso dei genitori, devono loro stessi condividere la scelta di sottoporsi all’intervento.
La moderna Chirurgia per questo tipo di problemi si realizza con tecniche poco invasive, senza apertura dell’addome,  attraverso le cavità naturali (gastroscopia) oppure con la laparoscopia, introducendo in addome un telescopio della grandezza di una penna biro (<1cm) con una telecamera miniaturizzata in grado di proiettare le immagini su un monitor. Praticando altri 3 o 4 forellini dello stesso diametro si possono eseguire tutti gli interventi chirurgici previsti per ottenere la riduzione del peso corporeo, modificando la grandezza dello stomaco con uno strumentario miniaturizzato altamente sofisticato dal punto di vista tecnologico. La degenza ospedaliera per questi interventi è ridotta a 24-48 ore con poco dolore per il paziente.

La Chirurgia Mini-Invasiva rappresenta oggi per il trattamento dell’obesità negli adolescenti l’unica possibilità di ottenere non solo la perdita del peso nei primi 2 anni dopo l’intervento (40-80% dell’eccesso ponderale),  ma anche il mantenimento del peso perso. I risultati della chirurgia sono condizionati dal grado di collaborazione dei pazienti e delle loro famiglie ad intraprendere un programma riabilitativo post-operatorio che prevede: controllo psicologico-psichiatrico, educazione nutrizionale, fisioterapia motoria ed esercizio fisico programmato, prevenzione delle complicanze chirurgiche, con controlli frequenti soprattutto nei primi 18 mesi dopo l’intervento quando la chirurgia esprime la sua maggiore efficacia.
Per questo tipo di chirurgia è indispensabile rivolgersi a centri dove si svolge un alto volume di attività > 100 interventi/anno, che possono assicurare il minimo rischio di complicanze. Le complicanze chirurgiche, sebbene rare in questa categoria di pazienti, rimangono il vero “tallone di Achille” di questa modalità terapeutica.

La sfida più impegnativa per il chirurgo che affronta questo difficile problema clinico è sopportare lucidamente il peso della responsabilità, ma anche e soprattutto stabilire un rapporto emozionale con il paziente, affrontando insieme difficoltà e rischi. Leggere la felicità negli occhi di questi giovani che tornano ad una vita normale con i loro coetanei e le loro famiglie è la nostra più grande soddisfazione.

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